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2019-04-25 10:31
申请日期: 年 月 日 编号:
患儿姓名 | 身份证号 | 照片 | |||||||
性 别 | 年 龄 | 民族 | |||||||
入院诊断 | 就诊医院 | ||||||||
自费金额 | 救助金额 | 是否低保 | 是□ | 否□ | |||||
监护人姓名 | 身份证号 | 与患儿关系 | |||||||
家庭地址 | |||||||||
监护人电话 | 电话1 | 电话2 | |||||||
家庭情况 简介 | |||||||||
本人郑重声明以上所填内容真实。 儿童或监护人签字: | |||||||||
市慈善会意见(签字盖章) |
申请时需同时递交以下材料:
1.监护人身份证复印件;
2.家庭户口本复印件(首页、户主页、监护人页、患儿页);
3.乡级贫困证明或低收入证明原件(无法出具证明又必须救助的,
由县级以上慈善会出具证明);
4.医疗费用原件(一年内);
5.疾病诊断证明;
6.近期病历首页。
备 注:
1.第4、5、6项材料应出自同一个医疗机构;
2.以上材料需A4纸大小并按顺序排放,如不是请粘贴至A4上;
3.费用原件包括:医疗发票、医保结算单等原始凭据。